A son origine la notion de stress conçue par Selye reposait sur le postulat que l’agression physique est susceptible d’engendrer des manifestations ou pathologies organiques non spécifiques. Les mécanismes neurophysiologiques supposés mis en jeu reposent sur l’activation des systèmes para et orthosympathiques ainsi que sur des réactions hormonales de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien permettant à l’organisme de s’adapter ou de répondre à une agression de façon passive ou active.

 

On décrit classiquement 3 phases de réaction face à un stresseur physique:

 

1) Phase d'alerte: activation de l’axe cérébro-hypothalamo-spino-surrénalien, libération de catécholamines (adrénaline, noradrénaline), activation des réactions d’alerte en vue de la fuite ou de l’attaque (cœur, respiration, transpiration, vaso-dilatation musculaire, pupilles dilatées, relâchement sphinctérien)

2) Phase de resistance: sécrétion de glucocorticoïdes, endorphines (augmentation du métabolisme de base, action analgésique).

3) Phase chronique: troubles psycho-comportementaux, somatiques et fonctionnels touchant tous les organes selon leurs points de fragilité (psy, cardio-vasulaire, cutané, neurovégétatif, digestif, sexuel, etc.)

Les expérimentations sur l’animal ont largement confirmé ces conceptions de l’impact organique non spécifique de l’agression physique.

 

Sur ce modèle a été supputé que le stress pouvait aussi avoir un point de départ psychologique, idée qui repose sur la clinique du stress traumatique et post-traumatique aux fortes composantes psychiques initiales engendrant régulièrement des réactions organiques immédiates et différées. Cette extension à la psychologie de la notion de stress a suscité de nombreuses conceptions étiologiques et une quantité de travaux dans le domaine du champ psychosomatique qui n’ont malheureusement contribué souvent qu’à embrouiller un peu plus la clinique. De nos jours il ressort de toutes ces observations et travaux qu’il est couramment admis l’existence d’une "vulnérabilité" individuelle plurifactorielle face au stress psychologique et physique sans poutant bien en connaître la physiopathologie.

Cette vulnérabilité impliquerait plusieurs composantes et mécanismes en proportions variables selon les situations et les individus et leur signification personnelle:

 

-des modifications neuro-immunologiques des défenses de l’organisme ;

-des facteurs développementaux chez l’enfant, l’adulte et le vieillard associés au franchissement de certains " passages " existentiels ;

-des facteurs cognitifs, éducationnels qui font appréhender certaines situations environnementales comme stressantes pour les uns et moins ou non stressantes pour les autres.

 

Les modèles théoriques psychologiques explicatifs du stress n’ont jusqu’à ce jour reçu aucune confirmation scientifique mais il est intéressant de les citer car ils peuvent contenir une certaine dose de pertinence selon les cas cliniques:

  • la compréhension psychanalytique des maladies dites "psychosomatiques" qui a retenu l’attention de nombreux auteurs, propose des théories plus ou moins séduisantes ou discutables. Tout d’abord Groddeck que l’on peut considérer comme le premier "psychosomaticien" dont la théorie explique les troubles des patients par une " symbolisation " des tendances enfouies du ça.

  • Alexander, quant à lui, élabore un modèle reposant sur une dynamique "pulsion-refoulement-expression" qui se manifeste sous forme somatique symbolique si cette dynamique ne trouve pas de réalisation psycho-comportementale, conception s’inspirant largement de la théorie freudienne de la conversion hystérique.

  • Avec les phénoménologistes (Heidegger, Sartre, Merleau-Ponty, Jaspers, Biswander, Minkowski, Mucchielli) le stress est relié au temps et à l’espace vécus par le sujet. Selon ces auteurs il faut essentiellement prendre en considération l’expérience subjective du sujet pour comprendre le "phénomène" afin de ne pas se limiter à la seule objectivité réductrice des faits observés. Cette conception renvoie en clinique traumatique à ce qu’appelle Crocq la notion de signification personnelle de l’impact traumatique.

 

Les modèles expérimentaux du stress ont démarré sur les travaux de Pavlov avec sa théorie cortico-viscérale réflexologique et ont ouvert des voies de recherche " plus mesurables " sans cesse plus fructueuses notamment avec l’avènement de l’approche cognitivo-comportementale (Skinner, Watson, Beck, Bandura, Lazarus). Sur des preuves expérimentales critiquables à bien des points de vue, de nombreux auteurs essayent encore et toujours de dégager, sans pouvoir néanmoins le prouver formellement, une implication de l’axe neuro-endocrino-immunitaire dans l’expression somatique du stress. Un des derniers modèles retenus, est celui de Engel, modèle dit "bio-psycho-social" que Rivolier (p.182) a bien résumé comme suit: "Il est en effet possible d’admettre que même si une maladie donnée a pour origine spécifique un désordre biochimique ou une invasion virale ou bactérienne, ces agressions précises n’expliquent pas tous les aspects de la maladie. Elles constituent  la condition nécessaire mais non suffisante pour expliquer la maladie sur laquelle se grefferont des facteurs psychologiques et sociaux qui détermineront en partie son apparition, sa forme et son évolution."

 

Le schéma physiologique sous-jacent à la conception bio-psycho-sociale de la maladie est celui de la réponse neuro-endocrinienne et psychosociale du stress. L’intérêt du modèle se situe en fait sur le plan clinique. On considère que les états de maladie et de santé ne peuvent être compris qu’en fonction de trois paramètres : biologique, psychologique et social, et, obligatoirement, tous les trois. Toutes les maladies, par ailleurs, comportent trois étapes :

- préclinique, qui précède l’apparition de la maladie : c’est là envisager le pourquoi de la maladie. La question est : par quels mécanismes, en fonction de quels facteurs, un organisme " fait-il " telle ou telle maladie ?

- la "précipitation" (nous dirions l’invasion) : c’est chercher quels sont les évènements (et leurs éventuelles conséquences) qui, à un certain moment, font apparaître la maladie, la rendent visible ;

- la vie de la maladie établie.

Le modèles BPS incorpore les théories générales de systèmes. Un individu fait partie d’un système étendu, cerveau-corps-environnement qui est un système ouvert. Les mécanismes neurophysiologiques invoqués sont ceux de la réponse non spécifique de stress. Toutefois, les notes psychologiques et sociales demeurent dominantes car elles modulent l’expression neurophysiologique. Les différences individuelles, la sensibilité existentielle, les défenses et la qualité du " faire-face " modifient le message. 

 

Jean-Jacques Aulas (p.271), aiguisé par son esprit critique, nous met en garde par rapport à la tendance de la compréhension des troubles psychiques sur le mode bio-psycho-social qui peut masquer dans de nombreux cas de grandes ignorances que l’on veut à tout prix combler. Nous saurons, nous aussi, assumer ses critiques à l’encontre de notre élaboration théorique au caractère également fortement bio-psycho-social. Voici ce qu'il dit de ceux qu’il appelle les douçothérapeutes théorisants: "On constate, dans le monde médical, deux attitudes extrêmes en présence d’une plainte : d’un côté, l’organiciste forcené qui n’a de cesse de trouver une explication biologique au trouble du patient et qui, s’il n’en trouve pas, est convaincu que son échec est lié à l’insuffisance des connaissances scientifiques ; de l’autre, le "psyrite" éthéré qui pense que cette plainte n’a d’autre signification que psychologique. La vérité se trouve-t-elle entre les deux ? C’est ce que prétendent certains… qui n’en savent pas plus que nous en ce domaine. Refusant cette dichotomie simplificatrice, les " douçothérapeutes " sont persuadés que la plainte du patient s’intègre dans un tout bio-psycho-social et ne constitue que la partie émergée de l’iceberg. Quant à définir précisément ce que peut être l’iceberg, c’est une autre histoire. Bien évidemment, eux non plus n’en savent pas plus que nous. Simplement, ils ont trouvé de belles illusions conceptuelles pour masquer leur (et notre) ignorance."  

 

Pour notre part nous considérons que l’on peut parler de traumatisme, comme d’un coup porté sur le système nerveux et psychoémotionnel qui laisserait des cicatrices intérieures irritables ne demandant qu’à être réouvertes à la faveur d’agressions répétitives même mineures agissant alors comme de "véritables aiguillons allergisants", ce qui entraînerait une fixation voire une acutisation du vécu traumatique primitif jusqu’à induire une réorganisation de la personnalité évoluant secondairement pour son propre compte (Fenichel). Aujourd’hui la réalité clinique du stress aigu est bien admise avec ses réactions d’alarme caractérisées par tout un cortège neurobiologique, neurovégétatif, neuroendocrinien et d’éventuelles conséquences psychosomatiques (Rivolier) en cas d’exposition à des stresseurs chroniques ou répétés (Canon, Seyle). Les réactions d’alarmes répétées arriveraient, par le biais des neuromédiateurs et du cortisol libérés chroniquement, à modifier voire à détruire certaines cellules de l’hippocampe impliquées dans les processus de mémorisation. Vu sous cet angle il est possible de comprendre pourquoi une psychothérapie, quelle qu’elle soit, ne puisse avoir que des résultats limités voire nuls, au même titre qu’une psychothérapie appliquée à des troubles parkinsoniens post-traumatiques chez un boxeur.

 

Illustrons à titre didactique notre conception des mécanismes de la fixation et de l’acutisation post-traumatique par une image médicale. Imaginons qu’un patient se plaint de symptômes physiques liés à une maladie chronique comme l’asthme allergique rebelle. Ce patient consulte un spécialiste et prend le traitement adapté dans l’état actuel des connaissances de la science face à une telle affection. Imaginons maintenant un thérapeute un peu zélé, voire illuminé, qui suppose devant une telle résistance aux traitements antérieurs qu’il faille pratiquer toujours au même endroit sous asepsie des injections répétées quotidiennes pendant 1 an d’un allergène immunisant afin de mieux désensibiliser l’organisme du sujet.

Dans bien des cas, on constate une amélioration voire une guérison ou tout au plus aucun effet. Mais pour une infime proportion de sujets les troubles tendent à s’aggraver, soit du fait d’une inoculation d’allergènes trop importante qui dépasse les capacités de l’organisme à se défendre, soit du fait d’une irritation ou d’une infection locale induite par l’agression répétitive des injections. L’infection locale s’explique éventuellement dans ce cas par l’effet paradoxal d’une asepsie trop prolongée qui a sélectionné une souche bactérienne résistante au produit désinfectant. Il apparaît donc qu’une action, qui au départ se veut et qui est reconnue unanimement comme un traitement approprié d’une maladie, arrive paradoxalement dans certaines conditions à être totalement inefficace, à entretenir les symptômes voire devient franchement pathogène.

Ainsi devant un traitement psychothérapique qui n’apporte pas d’amélioration, il faudrait toujours se poser la question suivante: la prise en charge est-elle inefficace ou entretient-t-elle le mal que l’on veut traiter d’une quelconque manière? Cette tournure d’esprit pourrait parfois nous permettre d’ouvrir d’autres voies pour aider nos patients à s’en sortir.

 

A ce niveau de la discussion sur la notion de stress, de maladie et de guérison, nous laissons le lecteur apprécier le travail encyclopédique de François Laplantine qui a fait un vaste tour d’horizon sur la conception de "maladie" à travers les âges, les cultures, les croyances et les pratiques dans son ouvrage Anthropologie de la maladie. Sa lecture permet de s’apercevoir de la diversité des points de vue plus ou moins contradictoires selon les époques et les dogmes en vigueur. Nous conseillons aussi vivement de lire l’ouvrage de Jean-Jacques Aulas Les médecines douces, des illusions qui guérissent dont le contenu critique et solidement étayé met en garde patients et thérapeutes contre les bases trop souvent pseudo-scientifiques de nombreuses pratiques médicales dites douces ou parallèles. En effet leurs soubassements théoriques devraient être appréhendés plutôt sous l’angle du monde des croyances que celui des sciences, ce qui n’empêche pas les thérapeutes praticiens des médecines parallèles de les utiliser dans leur démonstration la plupart du temps en toute bonne foi ou toute ignorance hormis quelques cas de charlatans profitant manifestement de façon éhontée de la crédulité de leurs consultants. Cottraux (p.143) de son côté conceptualise l’occurrence des troubles post-traumatiques selon le modèle suivant: "Un traumatisme s’inscrit dans le fonctionnement biologique et psychologique, conscient et inconscient, par le biais du conditionnement. Si la personne qui en est victime présente des troubles de personnalité antérieurs, elle risque davantage de développer un stress post-traumatique (ou post-traumatique stress disorder selon le DSM IV r) . Mais le phénomène inverse peut lui-même provoquer des troubles de personnalité et laisser une cicatrice biologique et psychologique. Dans les deux cas, l’évolution dépendra des stratégies d’adaptation personnelles et du soutien rencontré, sans parler des interventions psychothérapiques ou pharmacologiques"

 

Comme le souligne Crocq, il faut savoir discerner l’aspect stress de l’agression et l’aspect traumatique. A la suite d’une agression un sujet peut développer un stress normal qui doit être considéré comme une réaction adaptative ou un stress traumatique normal: "A priori, le stress est adaptatif ; mais quand il se laisse déborder, il devient traumatique"

Le stress normal adaptatif est similaire à celui observé chez un combattant pris dans une embuscade, il est caractérisé par: "une réaction surtout physiologique et biologique qui a des concomitances psychologiques, surveiller ce qu’il y a autour, prendre une décision, sauver sa vie. Tout cela est le stress normal adaptatif qui est très physiologique. Cette réaction de stress existe, mais quelquefois elle est débordée. C’est à ce moment- qu’elle devient traumatique. Le sujet est incapable de faire face à la situation et il vit dans un état d’irréalité, il a peur, il tremble, il n’arrive pas à prendre de bonnes décisions et il a des réactions, soit d’agitation incoordonnée, soit de fuite panique, soit enfin d’action automatique, comme le somnambulisme, même s’il semble avoir un comportement apparemment adaptatif…Là où la question se complique , c’est que certains stress adaptatifs sont traumatiques en cachette. Le sujet s’en est très bien tiré, tout va bien. Mais il y a quelque chose qui l’a choqué à son insu : la mort d’un enfant, de civils, d’un camarade ou la perspective de sa propre mort. Après un temps de latence- 1 à 2 mois-, il va développer un syndrome psychotraumatique et son stress qui était apparemment adaptatif se révèle a posteriori avoir été un stress traumatique." (Crocq L., Synapse)

 

Mais parfois la coloration névrotique, hystérique, phobique, obsessionnelle, caractérielle des plaintes d’un patient arrive à égarer le psychothérapeute même très bien formé qui s’entêtera à appliquer à son patient une thérapie classique ou spécifique de troubles de la personnalité névrotique ou psychotique selon son orientation professionnelle. Dans ce cas de figure caractérisé par une sorte de "patinage" de la prise en charge, le thérapeute "aveuglé" arrive souvent à conceptualiser l’inefficacité de sa méthode en invoquant l’existence d’une hypothétique résistance au changement de la part du patient ou une volonté plus ou moins consciente, masochique sous forme d’une revendication sinistrosique en recherche d’une reconnaissance ou d’une indemnisation socio-économique. On peut ici percevoir très nettement la perversion de vouloir tout expliquer à travers un corpus théorique figé.

 

Pour l’homme civilisé, la vengeance ou le passage à l’acte immédiat sont des solutions généralement inacceptables voire largement condamnables chargées de culpabilité ou d’interdits au sein de la plupart des sociétés en dehors des sociétés dites tribales ou de hordes sauvages. N’ayant plus de solution de résolution à sa disposition pour évacuer les charges émotionnelles traumatiques physiques ou psychiques subies, cet homme civilisé va mettre en place plus ou consciemment des mécanismes d’inhibition ou d’évitement. " L’évitement peut être cognitif, affectif et ou comportemental, ou les trois à la fois " (Cottraux p.160) afin de ne pas se confronter aux réminiscences accompagnées de fortes charges émotionnelles et neurovégétatives. Les psychanalystes ont depuis longtemps bien repéré ces différents mécanismes d’évitement qu’ils ont stigmatisés sous les différentes notions de refoulement, déni, dénégation.

 

Sur les mécanismes mis en jeu dans la guérison des victimes de tortures, Françoise Sironi (p.217) tente de nous interpeller sur la subtilité de la clinique: "Pour délivrer le patient de l’influence du tortionnaire, le thérapeute doit s’immiscer dans la pensée du patient afin de mobiliser chez ce dernier sa capacité à se révolter contre ce qui l’agit de l’intérieur. Toutes les interventions du thérapeute correspondent, dans ce cas précis, à une stratégie d’influence qui s’adresse au tiers invisible, le tortionnaire. Agissant de la sorte, le thérapeute opère un leurre car toutes les paroles prononcées ont un " double fond ". Le thérapeute s’adresse " effectivement " au patient, mais en réalité ce sont des paroles " codées " qui s’adressent à l’autre." On peut reconnaître dans la procédure proposée ci-dessus une incitation à la vengeance symbolique via une incitation-permission d’expression de sentiments de vengeance bloqués lors du traumatisme sur la personne du bourreau. Dans le même ordre d’idée, il est constant dans nos pratiques de prises en charges psychothérapiques de voir notre rôle se résumer seulement à celui qui autorise le "sujet-patient" qui en réalité détient déjà sa solution quand il vient nous consulter.

 

Comment et dans quelle direction, l’homme civilisé, trop poli, trop timoré pour réagir sur l’instant lors d’une agression réelle ou face à une situation considérée comme telle, va-t-il pouvoir évoluer ? Tout simplement en s’enfonçant brutalement ou progressivement dans un état anxiodépressif selon le modèle bien étayé de l’impuissance apprise de Seligman (1975). Cet état anxiodépressif expérimentalement induit est manifestement comparable cliniquement en tous points aux états anxiodépressifs rencontrés dans les névroses réactionnelles ou dans les troubles de la personnalité et que l’on dénomme stress post-traumatique. Le syndrome de stress post-traumatique pourrait être imputé selon nous probablement à un épuisement neurobiologique de l’organisme du sujet. En effet les ressources neuropsychiques mises en œuvre pour absorber l’agression sont alors à un moment donné dépassées à la faveur soit d’un affaiblissement progressif, soit par l’occurrence d’une nouvelle agression qui sera la goutte d’eau qui fait déborder le vase. Ceci pourrait expliquer la fréquence d’une période plus ou moins longue d’incubation asymptomatique après l’agression.

 

Depuis les années 70 fleurit toute une littérature psychanalytique sur le "burn out" de H. Frendenberger. " Burn out " est un terme qui signifie échouer, s’user, s’épuiser sous une demande excessive d’énergie, de force ou de ressources. De nombreuses définitions ont été proposées qui correspondent toutes plus ou moins à un syndrome d’épuisement professionnel ou relationnel n’arrivant jamais au tableau de dépression majeure. Les tableaux cliniques sont caractérisés par une symptomatologie de dépression mineure comportant apathie, dévitalisation, hypocondrie, sans tristesse ni auto-accusation. Le substratum organique de ces dépressions d’épuisement ne semble pour l’instant pas très bien établi. Le modèle le plus souvent retenu est celui de la réaction physiologique au stress de Selye dominée par une libération chronique de noradrénaline pouvant entraîner essentiellement un épuisement de la fonction cortico-surrénalienne. Cette conception d’une capacité d’adaptation dépassée de l’organisme pourrait être un lien avec les mécanismes biologiques de la dépression faisant intervenir des troubles du métabolisme des catécholamines. Daniel Widlöcher a ainsi développé une conception originale et unitaire de la dépression en considérant celle-ci comme une réponse comportementale pathologique à diverses situations. La réponse dépressive serait le témoin psychobiologique d’une expérience de perte à une situation "impossible" se manifestant activement par un comportement de retrait où le sujet se fige et fait le mort. Derrière ce retrait pourrait se cacher du point de vue cognitif ce qu’il appelle une rupture des plans d’action (Miller et coll.) et que l’on peut résumer de la manière suivante : le sujet, en fonction de ses bagages neurosensoriels, cognitifs, historiques ou dans certains contextes externes, peut se retrouver tout d’un coup sans ressources pour changer de stratégie adaptative devant des situations réelles ou psychoémotionnelles chargées de signification personnelle.

 

Dans le déclenchement de l’état post-traumatique se retrouve parfois un événement réel qui réactive l’agression primitive soit du fait de la similarité du type d’agression soit du fait de l’interprétation psychologique des caractéristiques du contexte de l’événement traumatique vécues comme agressives par le sujet. La clinique du stress post-traumatique comporte très souvent un temps de latence de quelques semaines à quelques mois avant d’observer des troubles qui empruntent des symptômes rattachés principalement à la série anxiodépressive. Ce phénomène pourrait s’expliquer par le débordement des mécanismes de défense inconscient du sujet face au traumatisme subi dont le plus fréquent est représenté par le mécanisme de déni. C’est ainsi qu’une proportion de sujets tentent de se " traiter " soit seuls (hyperactivité, passage à l’acte hétéro ou auto-agressif), soit à l’aide de substances telles l'alcool ou les drogues. D’autres s’engagent dans un processus salvateur via un tiers spécifique (gourous, pratiques religieuses, psychothérapeutes en tout genre, médicaments psychotropes). Enfin il existe aussi une frange de victimes qui sous l’effet de mécanismes projectifs se lancent dans des récriminations et des processus vindicatoires interminables. Mais dans bien des cas, le trouble va se résorber soit totalement soit progressivement ou en tout cas au moins s’atténuer grandement. Pour expliquer ces types de guérison " spontanées ", nous pourrions ici parler de résolutions caractérielles ou névrotiques du stress post-traumatique grâce à des interventions qui vont porter sur les cinq composantes du stress post-traumatique selon le modèle de Barlow que Cottraux (p.139) a parfaitement résumé de la manière suivante :

 

  • la vulnérabilité biologique et psychologique de la victime avant le traumatisme: il peut exister une prédisposition génétique au développement du stress post-traumatique, due à une activité excessive et chronique du système nerveux végétatif qui favorise une plus grande conditionnabilité".

  • la nature et les caractéristiques du traumatisme ( sévérité, conséquences, éléments incontrôlables et imprévisibles, potentiel de menace pour la vie du sujet) : ces caractéristiques peuvent rendre l’expérience traumatique plus pénible et influer sur l’apparition d’une " véritable alarme ", c’est à dire d’une réponse de peur intense justifiée.

  • l’alarme apprise : c’est la réponse conditionnée aux stimuli associés à l’alarme vraie. Elle apparaît en l’absence de vrai danger, lorsque l’environnement évoque celui qui a provoqué la véritable alarme. Un banal film policier, vu tranquillement chez soi, peut ainsi rappeler une agression, tout comme un simple bruit suspect.

  • l’appréhension anxieuse :avec ses fortes composantes cognitives, elle est responsable du retour des alarmes apprises, des souvenirs traumatiques, de l’instabilité émotionnelle et des conduites de répétition ou d’évitement de certaines situations.

  • la variable modératrice : elle est représentée par le soutien social et les capacités personnelles d’adaptation et de gestion du stress. (cf. le phénomène de résilience développé par Cyrulnik)

 

En tenant compte de ce modèle plurifactoriel de la genèse du stress post-traumatique, il est aisé de comprendre comment certains sujets arrivent à déclencher et à s’enliser dans leurs troubles. Mais ce modèle plurifactoriel permet aussi d’envisager quels types d’interventions sont susceptibles d’être plus opérants en fonction du dysfonctionnement supposé (déconditionnement, restructuration cognitive, approche phénoménologique, analyse, chimiothérapie, reconnaissance et indemnisation socioéconomique, etc.). Un axe important semble celui du travail sur la représentation de soi et du monde qui est susceptible d'activer ou d'inhiber les systèmes d'alerte et de réponses.

 

L'avenir de la médecine curative et de la médecine préventive aurait tout intérêt à mieux comprendre la genèse des maladies " ordinaires " comme celles réputées psychosomatiques sous l'angle d'une vision globale du fonctionnement du corps et non de façon parcellaire qui l'ampute de travailler à la racine du mal. Mais pour aller dans ce sens cette recherche médicale demanderait un savoir transversal de toutes les disciplines biomédicales capable d'établir des ponts, pré-requis actuellement peu réalisable du fait du cloisonnement actuel des spécialités médicales et des instituts de recherche.

24- De l'adaptation au milieu ambiant